Formulaire-Initial-Patient INFORMATION DU PATIENTTRANSFERT DE DOSSIERHISTORIQUE MÉDICALE ET DENTAIREINFORMATION DU PATIENTStp prendre un moment pour d'inscrire votre information afin d'assurer un service de qualitéPrénom Nom Genre - Sélection -HommeFemmeStatut Familial - Sélection -MarriéCélibataireEnfantAutresDate de naissance Courriel Téléphone Téléphone AdresseAdresse Ville Province Code Postal Comment avez-vous entendu parler de nous? Cabinet Dentaire En passant Employé Famille ou amis Internet Journal AutreNom de la personne ou autre source de référence PrécédentSuivantTRANSFERT DE DOSSIERVeuillez remplir les sections suivantesPar la présente: Demande au Dr. /Bureau: de faire suivre mon historique dentaire pour les raisons suivantes: Examen nouveau patient Détartrage et Surfaçage de racine X-rays Bitwing X-ray PanoramiquePrécédentSuivantHISTOIRE MÉDICALE ET DENTAIREStp prendre le temps de nous donner votre histoire médicale et dentaire afin que nous puissions vous servir de façon efficace en tenant compte de votre santé globale au complet. Est-ce que vous vous considérez en bonne santé? - Sélection -OuiNonAu courant de la dernière année, est-ce qu'il y a eu des changements à votre santé en général? - Sélection -OuiNonQuelle est la date (approximative) de votre dernier examen médical? Nom et adresse de votre médecin familial Téléphone de votre médecin familial Adresse de votre médecin familialAdresse Ville Votre condition physiqueSvp sélectionnez les options auxquels vous répondez OUI à la question Avez-vous déjà eu des complications suivant un traitement dentaire?Etes-vous sous les soins d'un médecin concernant un problème particulier? Avez-vous été hospitalisé au courant des 5 dernières années pour chirurgie et/ou maladie? Est-ce que vous prenez des médicaments prescrits ou autre en ce moment?Est-ce que vous aites usage de tabac (mastication ou fumé)?Este-ce que vous avez des problèmes de visions? (contacts ou lunette)Est-ce que vous avez une/des conditions médicales non mentionnées? Si vous avez répondu dans l'affirmation à une ou plus des questions, svp expliquez: (pour femmes seulement) Êtes-vous enceintes? Oui NonDate approx. SVP sélectionnez tout ce qui s'applique à vous Pré-médicationAllergies-AspirineAllergie-CodéineAllergie-IodeAllergie-LatexAllergie-PénicillineAllergie-SulpheAllergie-ÉrythromicineAllergie-Anes LocalAnémieArthriteAsmathiqueCancerContraceptifDiabèteÉchymoseEmphysèmeÉpilepsieÉtourdissementFièvre des foinsGastriteGlaucomeDifficiculté anés. LocalHaute pressionBasse pressionTraumatisme cranienSourdTroubles cardiaquesMurmure au coeurHépatite A-B-C___HIV +(SIDA)UrticaireMaladie des reinsMaladie du foiFragilité PsychologiqueSclérose en plaqueProblèmes nerveuxStimulateur cardiaqueTraitement radioProblèmes respiratoiresrhumatisme articulaireProblèmes de sinuséruption cutanéeApné du sommeilMTSProblèmes d'estomacStrokeGlande thyroideATMTuberculoseTumeursUlcèresS'il y a une chose que vous pourriez changer à propos de votre sourire, ce serait quoi? Quelle est la raison de votre visite aujourd'hui? Quel traitement ont été fait lors de votre dernière visite? Nom, numéro de téléphone et adresse de votre ancien dentiste À quelle fréquences vous brossez vos dents? 3+/jour 2/jour 1/jour 1/semaine RarementA quelle fréquence vous utilisez la soie dentaire? 1+/jour 2-6/semaine 1-6/mois Rarement JamaisSVP sélectionnez tout ce qui s'applique à vous Est-ce que vos gencives saignent quand vous brossez? Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud et/ou au froid? Est-ce que une ou plusieurs dents vous causent de la douleur en ce moment?Est-ce que vous grincez des dents? (consciement ou dans votre sommeil) Est-ce que vous avez des dents lâches ou craignez que certaines le deviennent? Est-ce que vous avez des implants dentaires, dentiers ou partiels? Si vous avez répondu une ou plus dans l'affirmative, svp expliquez Précédent Envoyez votre formulaire
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